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Patienten-Fragebogen für alleinstehende Frauen mit Kinderwunsch

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns die nachfolgenden Fragen beantworten würden. Alternativ können Sie hier ein PDF des Fragebogens zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen.

Unsere Fragen an Sie

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Das Formular wird sicher versendet. Ihre Daten werden ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet.

Periode / Monatszyklus?*
Sind Sie deswegen bereits behandelt worden?*
Bisherige Schwangerschaften?*
Haben Sie Allergien?*
Nehmen Sie Medikamente?*
Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*
Haben Sie Voroperationen?*
Wurde die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?*
Wurde bei Ihnen eine Sterilisation durchgeführt?*
Liegt ein ausreichender Schutz (2-malige Impfung) gegen Masern und Röteln vor?*
Rauchen Sie Zigaretten?*
Dürfen wir Ihre angegebenen Ärzte über Behandlungsergebnisse schriftlich informieren?*

Allgemeine Daten

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Haben Sie bereits einen Termin bei uns?*

Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.

Bitte addieren Sie 9 und 7.
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