Formular zur Selbstauskunft »Hormone bei der Frau«

Wir wären Ihnen dankbar, wenn Sie uns folgende Fragen spätestens drei Werktage vor Ihrem Termin bei uns beantworten würden. Somit ist sichergestellt, dass sich Ihr behandelnder Arzt perfekt auf Ihren Termin bei uns vorbereiten kann. Herzlichen Dank!

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das Feld ein. Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen an Sie

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Haben Sie Kinder?*

Wie kommt Ihre Periode? *

Tage.

Haben Sie Allergien?*
Nehmen Sie Medikamente?*
Haben Sie Voroperationen?*
Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*
Hatten Sie jemals eine Thrombose?*
Gibt es in Ihrer Familie Brust- oder Eierstockkrebserkrankungen?*
Rauchen Sie Zigaretten?*
Leiden Sie unter Akne?*
Leiden Sie unter Depressionen?*
Hat Ihr Gedächtnis abgenommen?*
Haben Sie Gewichtsprobleme?*
Leiden Sie unter Haarausfall?*
Leiden Sie unter Hitzewallungen?*
Haben Sie Schlafstörungen?*
Vertragen Sie Kälte schlecht?*
Leiden Sie unter Libidoverlust?*
Neigen Sie zu Stimmungstiefs im Winter?*
Leiden Sie unter Schweißausbrüchen?*
Leiden Sie unter Vitalitätsverlust?*

Allgemeine Daten

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.

Bitte addieren Sie 2 und 2.
SSL

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