Unsere Fragen an Sie
Pflichtfeld Wie viel wiegen Sie?*
Pflichtfeld Wie groß sind Sie?*
Pflichtfeld Bitte nennen Sie uns Ihr Alter.*
Pflichtfeld Haben Sie Kinder?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, bitte Geburtsjahr(e) angeben.*
Pflichtfeld Wann war die letzte gynäkologische Vorsorge?*
Pflichtfeld Haben Sie Allergien?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche?*
Pflichtfeld Nehmen Sie Medikamente?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche? Bitte geben Sie den genauen Namen, Stärke und Dosierung an.*
Pflichtfeld Haben Sie Voroperationen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche und wann (Jahr)?*
Pflichtfeld Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche?*
Pflichtfeld Hatten Sie jemals eine Thrombose?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, in welchem Jahr?*
Pflichtfeld Gibt es in Ihrer Familie Brust- oder Eierstockkrebserkrankungen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, bei wem?*
Pflichtfeld Rauchen Sie Zigaretten?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, wie viele Zigaretten am Tag?*
Pflichtfeld Leiden Sie unter Akne?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Leiden Sie unter Depressionen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Hat Ihr Gedächtnis abgenommen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Haben Sie Gewichtsprobleme?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Leiden Sie unter Haarausfall?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Leiden Sie unter Hitzewallungen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Haben Sie Schlafstörungen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Vertragen Sie Kälte schlecht?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Leiden Sie unter Libidoverlust?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Neigen Sie zu Stimmungstiefs im Winter?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Leiden Sie unter Schweißausbrüchen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Leiden Sie unter Vitalitätsverlust?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, seit wann?*
Pflichtfeld Waren Sie in den letzten 4 Wochen im Ausland?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja: Wann und wo?*
Pflichtfeld Waren Sie in den letzten 14 Tagen krank?*
Ja Nein
Pflichtfeld Falls ja: Hatten Sie Fieber oder grippeähnliche Symptome?*
Allgemeine Daten
Pflichtfeld Ihr Vor- und Nachname*
Pflichtfeld Ihr Geburtsdatum*
Pflichtfeld Was machen Sie beruflich?*
Pflichtfeld Telefon (tagsüber)*
Pflichtfeld E-Mail*
Pflichtfeld Wann ist Ihr Termin bei uns?*
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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