Formular zur Selbstauskunft für alleinstehende Frauen mit Kinderwunsch

Wir wären Ihnen dankbar, wenn Sie uns folgende Fragen spätestens drei Werktage vor Ihrem Termin bei uns beantworten würden. Somit ist sichergestellt, dass sich Ihr behandelnder Arzt perfekt auf Ihren Termin bei uns vorbereiten kann. Herzlichen Dank!

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das Feld ein. Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen an Sie

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.



Wie kommt Ihre Periode? *

Tage.



Sind Sie deswegen bereits behandelt worden?*

Waren Sie bereits schwanger?*

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*

Gibt es bei Ihnen Voroperationen?*

Ist die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?*

Wurde bei Ihnen eine Sterilisation durchgeführt?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Dürfen wir Ihre angegebenen Ärzte über Behandlungsergebnisse zu ExEm/IUI/IVF/Kryo schriftlich informieren?*

Allgemeine Daten




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Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.


Was ist die Summe aus 5 und 3?
SSL

Alle Formulare innerhalb unserer Website verwenden eine gesicherte Verbindung durch SSL-Verschlüsselung (Secure-Socket-Layer Protokoll). Der Versand Ihrer Daten an uns erfolgt ebenfalls über die gesicherte Verbindung. Ihre Daten werden bei der Übertragung durch das SSL-Protokoll und den 256-Bit-Key geschützt und sind von Dritten nicht einsehbar. Die mit SSL-Verschlüsselung gesicherte Verbindung lässt sich an der Erweiterung https:// in der Adressleiste erkennen.

 

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