Formular zur Selbstauskunft »Kinderwunsch«

Wir wären Ihnen dankbar, wenn Sie uns folgende Fragen spätestens drei Werktage vor Ihrem Termin bei uns beantworten würden. Somit ist sichergestellt, dass sich Ihr behandelnder Arzt perfekt auf Ihren Termin bei uns vorbereiten kann. Herzlichen Dank!

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das Feld ein. Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen an Sie

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.



Wie kommt Ihre Periode? *

Tage.



Sind Sie deswegen bereits behandelt worden?*

Gibt es Schwangerschaften aus dieser Partnerschaft?*

Gibt es Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften?*
Wenn ja, bei wem?*

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Leidet Ihr Partner an ernsten Erkrankungen?*

Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*

Gibt es in der Familie des Partners Erbkrankheiten?*

Haben Sie Voroperationen?*

Ist die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?*

Gibt es bereits ein Spermiogramm?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Raucht Ihr Partner Zigaretten?*

Dürfen wir Ihre angegebenen Ärzte über Behandlungsergebnisse zu ExEm/IUI/IVF/Kryo schriftlich informieren?*

Allgemeine Daten





Sind Sie miteinander verheiratet?*

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?


Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.


Was ist die Summe aus 6 und 6?
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Damit Sie wissen, wer hier für was zuständig ist.

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