Formular zur Selbstauskunft »Kinderwunsch«

Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie und Ihr Partner folgende Fragen spätestens drei Tage vor Ihrem Besuch bei uns vollständig beantworten würden. Somit ist sichergestellt, dass sich Ihr behandelnder Arzt perfekt auf Ihren Termin bei uns vorbereiten kann. Herzlichen Dank!

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das Feld ein. Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Fragen an die Frau

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.



Wie kommt Ihre Periode? *

Tage.



Sind Sie deswegen bereits behandelt worden?*

Gibt es Schwangerschaften aus dieser Partnerschaft?*

Gibt es Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften?*

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*

Haben Sie Voroperationen?*

Ist die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Dürfen wir Ihre angegebenen Ärzte über Behandlungsergebnisse zu ExEm/IUI/IVF/Kryo schriftlich informieren?*

Unsere Fragen an den Mann


Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*

Gibt es bereits ein Spermiogramm?*

Gibt es Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften?*

Hatten Sie als Kind einen Hodenhochstand?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Allgemeine Daten





Sind Sie miteinander verheiratet?*

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?


Bitte addieren Sie 3 und 4.
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Anmeldebogen
Hier finden Sie den Anmeldebogen für Ihren Erstbesuch bei uns.

Unser Praxisteam
Damit Sie wissen, wer hier für was zuständig ist.

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Lesen Sie die Berichte unserer ehemaligen Kinderwunsch-Paare.

Mehr wissen
Informative Broschüren zu Themen rund um den Kinderwunsch.

Termine & Kontakt
089 547041-0