Selbstauskunft für Paare mit Kinderwunsch

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns ein paar Fragen beantworten würden.

Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet.
Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen an Sie

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.



Periode / Monatszyklus?*

Sind Sie deswegen bereits behandelt worden?*

Bisherige Schwangerschaften aus dieser Partnerschaft?*

Bisherige Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften?*
Bei wem?*

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Leidet Ihr Partner an ernsten Erkrankungen?*

Gibt es bei Ihnen Voroperationen?*

Wurde die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?*

Gibt es bereits ein Spermiogramm?*

Wurde bei Ihnen oder Ihrem Partner eine Sterilisation durchgeführt?*

Gab oder gibt es bei Ihrem Partner fertilitätseinschränkende Erkrankungen (z.B. Hodenhochstand, Hodentumor)?*

Liegt ein ausreichender Schutz (2-malige Impfung) gegen Masern und Röteln vor?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Raucht Ihr Partner Zigaretten?*

Dürfen wir Ihre angegebenen Ärzte über Behandlungsergebnisse schriftlich informieren?*

Allgemeine Daten





Sind Sie miteinander verheiratet?*

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?


Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.


FFP2-Maskenpflicht

Ich bin darüber informiert, dass das Betreten der Praxis nur mit FFP2-Maske möglich ist.


Was ist die Summe aus 6 und 5?
SSL

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