Formular zur Selbstauskunft »Social Freezing«

Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie folgende Fragen spätestens drei Tage vor Ihrem Besuch bei uns vollständig beantworten würden. Somit ist sichergestellt, dass sich Ihr behandelnder Arzt perfekt auf Ihren Termin bei uns vorbereiten kann. Herzlichen Dank!

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das Feld ein. Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Fragen an die Frau

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.




Wie kommt Ihre Periode? *

Tage.


Waren Sie bereits schwanger?*

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente*

Wurde bereits Ihr Anti-Müller-Hormon getestet?*

Liegt ein HIV- und Hepatitis-Befund der letzten 3 Monate vor?*

Haben Sie Voroperationen?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Allgemeine Daten




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Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.


Bitte rechnen Sie 7 plus 5.
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