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Chancen erhöhen

Ob es nach einer IVF zu einer Schwangerschaft kommt, hängt vor allem von Ihrem Alter und den Ursachen der Kinderlosigkeit ab. Die Erfolgschancen pro Transfer liegen bei etwa 40 bis 50 %. Auf den Internetseiten vieler IVF-Zentren werden höhere Schwangerschaftsraten angegeben. Entscheidend bei diesen »Zahlenspielen« ist, welche Altersgruppen der Statistik zugrunde gelegt wurden und ob Frauen über 40 Jahre überhaupt behandelt wurden. Viele Zentren lehnen nämlich die Behandlung von Frauen über 40 ab, da sich hierdurch die Erfolgsstatistik deutlich verschlechtert. Auch die Zahl der transferierten Embryonen beeinflusst die Schwangerschaftsrate: Beim Transfer von vier oder fünf Embryonen pro Zyklus werden in einigen Ländern künstlich höhere Schwangerschaftsraten erzielt.

Ja, in England und Japan sind IVF-/ICSI-Behandlungen im natürlichen Zyklus (Spontanzyklus) relativ weit verbreitet. Dies hat vor allem ökonomische Gründe. Die Zahl an Versuchen, die notwendig sind, um hiermit zum Erfolg zu kommen, liegt teilweise um den Faktor zehn höher.

Unbedingt, denn die Kryokonservierung spart Kosten und vermeidet unter Umständen eine erneute Stimulationsbehandlung. Sollten im Rahmen einer IFV-/ICSI-Behandlung mehr Eizellen befruchtet worden sein, als benötigt werden, ist es auf jeden Fall sinnvoll, die übrigen Zellen einzufrieren. Sie können dann tiefgefroren ohne Qualitätsverlust über Jahre konserviert werden und bei Bedarf aufgetaut und in die Gebärmutter zurückgegeben werden. Dies erfolgt dann in einem natürlichen Zyklus.
Neueste Studien (zuletzt 2015) haben sogar gezeigt, dass die Schwangerschaftsraten nach einem Kryotransfer deutlich höher sind als nach einem Transfer von frischen Embryonen (Frischtransfer). In der »Finnish Cohort Study« von 1995 bis 2006 lag die Schwangerschaftsrate nach einem Kryotransfer bei 35,8 % im Vergleich zu 27,6 % nach einem Frischtransfer. Diese Tendenz können wir in unserem Zentrum bestätigen.
Hinzu kommt ein wichtiger medizinischer Vorteil: Bei Vermeidung eines frischen Transfers lässt sich das gefürchtete Überstimulations-Syndrom praktisch komplett ausschließen!

Pelkonen et al.: Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: The Finnish cohort study 1995 – 2006. Human Reproduction. 2010.

Für die höhere Schwangerschaftsrate gibt es verschiedene Gründe. Zum einen ist das Einfrieren für die Embryonen eine Art zusätzliche Qualitätsprüfung: Embryonen, die vital sind, entwickeln sich nach dem Auftauen optimal weiter. Zudem sind genetische Defekte bei kryokonservierten Embryonen geringer. Zur höheren Schwangerschaftsrate trägt wohl auch die Gebärmutterschleimhaut bei, die in einem natürlichen Zyklus die Embryonen besser ernährt als in einem stimulierten Zyklus. Eine weitere Beobachtung konnte sowohl eine schwedische als auch eine dänische Arbeitsgruppe machen: Sie stellten fest, dass das Geburtsgewicht nach einem Kryotransfer höher ist als nach einem Frischtransfer.

Sazonova et al.: Obstetric outcome in singletons after in vitro fertilization with cryopreserved/thawed embryos. Human Reproduction, 2012. Pinborg et al. Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo replacement: The Danish National Cohort Study 1995 – 2006. Fertility and Sterility. 2010


Ein Kryotransfer ist aber nur sinnvoll, wenn eine angemessene Anzahl Embryonen von guter Qualität zur Verfügung steht.

Verlässt man sich allein auf den natürlichen Prozess, entwickelt sich üblicherweise nur eine befruchtungsfähige Eizelle pro Zyklus. Das Ziel der Spritzenbehandlung ist es, im Behandlungszyklus mehr als eine Eizelle zu gewinnen, da ein relativ hoher Anteil aller bei einer Frau entstehenden Eizellen fehlerhaft ist und zu keiner Schwangerschaft führen kann. Deshalb ist es günstiger, mehrere Eizellen zur Verfügung zu haben und anschließend die erfolgversprechendsten Embryonen auszuwählen. Je nach Alter der Frau entwickelt sich nur aus etwa 10 % aller Eizellen ein Embryo. Bei den Stimulationspräparaten, die Sie sich selbst unter die Haut spritzen, handelt es sich um natürliche, körpereigene Botenstoffe, die für die Eireifung erforderlich sind. Deshalb treten auch nicht die Nebenwirkungen auf, die von künstlichen Hormongaben bekannt sind. Es kommt höchstens zu einer Verstärkung von Symptomen, wie sie auch ohne Behandlung im Rahmen eines natürlichen Zyklus auftreten. Damit es nicht zu einem vorzeitigen Eisprung kommt, erhalten Sie eine Zusatzspritze, welche die Ausschüttung des eisprungauslösenden Hormons blockiert.

Nicht alle Spermien eignen sich für die Befruchtung einer Eizelle. Es ist vielmehr so, dass nur wenige Samenzellen tatsächlich das Potenzial besitzen, die Eizelle zu befruchten und zu einem entwicklungsfähigen Embryo beizutragen.

Lange Zeit hat man bei IVF-Behandlungen dem Reifegrad von Spermien nur eine untergeordnete Bedeutung beigemessen. Dies hat sich in den letzten Jahren geändert. Mittlerweile verfügt man über einige etablierte und klinisch erprobte Verfahren, die eine gezielte Auswahl der besten Spermien erlauben.

Eines dieser neuen Verfahren heißt PICSI®. Es ist ein nichtinvasives Verfahren und wird im Rahmen einer ICSI-Therapie zur Spermienselektion verwendet. Dabei zählen nicht vorrangig morphologische Kriterien (Form und Gestalt der Spermien) wie bei den anderen Selektionsverfahren, sondern bei der PICSI® achtet man vielmehr auf den Reifegrad, also den biochemischen Zustand der Samenzellen.
Die Köpfe reifer Spermien tragen einen spezifischen Rezeptor für Hyaluronsäure. Hyaluronsäure ist ein wesentlicher Bestandteil der Hülle der Eizelle (Zona pellucida).
Bei der Spermienselektion mittels PICSI® nutzt man die Tatsache, dass sich reife Spermien mit ihren Rezeptoren beim Befruchtungsvorgang an die Hyaluronsäure der Eizellhülle anlagern. Unreife Spermien verfügen noch nicht über solche Rezeptoren. Die PICSI® ist also ein Hyaluron-Bindungstest und selektiert Spermien nach ihrem Reifestadium.

Laut Studienergebnissen weisen reife Spermien eine geringere Erbgut-Degradierung auf: Klinische Tests, bei denen PICSI® zur Selektion von Spermien eingesetzt wurde, deuten darauf hin, dass die genetische Ausstattung dieser Spermien signifikant besser ist. So zeigte die Studie von Jakab et al. (2005) an der Yale University, dass die Fehlverteilung von Chromosomen bei Spermien, die aufgrund ihrer guten Hyaluron-Bindungsfähigkeit ausgewählt wurden, um das 5,4-Fache geringer war. Andere Studien aus den letzten Jahren kommen zu ähnlichen Ergebnissen und deuten auf eine deutliche Verbesserung der Befruchtungs- beziehungsweise Einnistungsrate nach einer PICSI® hin.

Literatur: Worrilow KC, Huynh HT, Bower JB, Anderson AR, Schillings W, Crain JL. PICSI™ vs. ICSI: statistically significant improvement in clinical outcomes in 240 in vitro fertilization (IVF) patients. Fertil Steril 2007 Sept 88: 37.
Jakab A, Sakkas D, Delpiano E, Cayli S, Kovanci E, Ward D, Revelli A, Huszar G. Intracytoplasmic sperminjection: a novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies. Fertil Steril 2005 Dec 84(6): 1665 – 73.

Gleich vorweg: Der Blastozystentransfer ist – entgegen der weitverbreiteten Meinung – in Deutschland nicht verboten! Blastozysten sind Embryonen, die vier oder fünf Tage im Wärmeschrank wachsen, bevor sie in die Gebärmutter übertragen werden. Wir sind der Meinung, dass der Transfer von Blastozysten zu einer höheren Schwangerschaftsrate führt.

»Results and Conclusion: Transfer of at least one grade 1 or grade 2 blastocyst or one hatching blastocyst was associated with very high implantation and pregnancy rates. However, transfer of grade 3 blastocysts yielded very low implantation and pregnancy rates.There appears to be a strong correlation between blastocyst quality and success of blastocyst transfer.« Balaban et al.: Blastocyst quality affects the success of blastocyst-stage embryo transfer. Fertility and Sterility. 2000; 74(2): 282 – 287.

»Conclusion: Late-stage embryo development is more sensitive and specific in predicting clinical pregnancy than is early cleavage, supporting the use of extended embryo culture for embryo selection.« Khurram et al.: Late stages of embryo progression are a much better predictor of clinical pregnancy than early cleavage in intracytoplasmatic sperminjection and in vitro fertilization cycles with blastocyst-stage transfer. Fertility and sterility. 2007; 87(5): 1041 – 1052.

Bei Frauen nimmt die Fruchtbarkeit bereits mit Ende 20 kontinuierlich ab. Mit Beginn des 35. Lebensjahres wird der Abfall immer steiler. Alle Eizellen sind bereits bei der Geburt der Frau angelegt und werden nicht wie die Samenzellen des Mannes laufend neu gebildet. Eizellen sind also immer so alt wie die Frau. Das Alter hat nur dann keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit, wenn Frauen im Rahmen einer Eizellspende die Eizellen einer jüngeren Frauen erhalten.

»For those younger than 35 years of age, 37 % successfully gave birth per ART cycle, a proportion that dropped progressively with increasing age, to 30 % for women aged 35-37 years, and 20 %, 11 %, and 4 % among those aged 38- 40, 41-42 and 42 years and above, respectively. Conversely, the average live birth rate per cycle for women who used donated eggs was not influenced by age, at 50 %. Thus, women over 40 years of age have the best chances of success if they use donor eggs, the report concludes.« Center for Disease Control and Prevention. The annual report on assisted reproductive technology produced by the Center for Disease Control and Prevention highlights the importance of maternal age, 2005.



Lange ging man davon aus, dass Männer bis ins hohe Alter fruchtbar sind. Das ist ein Mythos! Eine Studie zeigte im Jahr 2006, dass der Anteil schnell beweglicher Spermien durchschnittlich um etwa 1 % pro Jahr abnimmt.
 
»They analyzed 14 aspects of sperm quality in a non-clinical cohort of 90 men using computer-assisted semen analysis (CASA). The men ranged in age from 22 to 80 years old. None of them smoked and none had a history of fertility problems. The proportion of progressively motile sperm declined by 0.9 % per year.« Human Reproduction 2006, Age-related declines in sperm motility illuminated.
 
Auch die Wahrscheinlichkeit von Fehlgeburten wird vom Alter des Vaters mit beeinflusst: Je älter der Mann ist, desto eher kommt es zu einem Abort. Sowohl für Mann und Frau gilt also: Das Alter hat entscheidenden Einfluss auf die Fruchtbarkeit!

Früher galt die Empfehlung, vor der Abgabe der Samenprobe eine Karenzzeit von fünf Tagen einzuhalten. Eine Studie von 2005 stellt dies grundlegend infrage. Wir empfehlen vor der IVF eine Karenzzeit von maximal zwei Tagen.
 
»Design: A retrospective study based on computerized data. Patients: 9489 semen samples … were analyzed according to the WHO… and grouped. Conclusions: Our data challenge the role of abstinence in male infertility treatments and suggest that to present the best possible semen samples, patients with male factor infertility should collect the semen after just one day of sexual abstinence.«
Lunenfeld et al., Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality. Fertility Sterility 2005.

Ja, in vielen Fällen hat eine Behandlung mit Hormonen einen positiven Effekt auf die Spermienqualität. In einer in der renommierten Fachzeitschrift »Journal of Andrology« veröffentlichten Studie wurden Männer untersucht, die keine befruchtungsfähigen Spermien hatten und deshalb eine Hormonbehandlung durchführten. Sie erhielten ein Medikament, das man auch bei Frauen zur Unterstützung der Eireifung verwendet. Unter der Hormontherapie kam es bei den Männern zu einer signifikanten Verbesserung der Spermienqualität. Die Therapiedauer betrug drei bis sechs Monate.

»In the current study, treatment with clomiphene citrate resulted in significantly improved outcomes (…).« Hussein et al.: Clomiphene Administration for Cases of Non obstructive Azoospermia: A Multicenter Study. Journal of Andrology. 2005; 26(6): 787 – 791.

Den wichtigsten Einfluss hat das optimale Zusammenspiel und Ineinandergreifen sämtlicher Schritte, die zu diesem äußerst komplexen Prozess gehören. Nur ein erfahrener Arzt, der Sie während der gesamten Behandlung kontinuierlich betreut, kann dies gewährleisten. Optimale Voraussetzungen im Labor sind ebenfalls von großer Bedeutung. Dazu zählen hoch qualifizierte Embryologen und modernstes technologisches Equipment. Hinzu kommt eine gesunde Lebensführung der Eltern und eine durch und durch positive und optimistische Grundhaltung nach dem Motto »Yes, we can«!

Seit einigen Jahren werben Anbieter aus den europäischen Nachbarländern mit preiswerten Kinderwunschbehandlungen und besseren Erfolgsaussichten. Insbesondere in Österreich gibt es Kliniken und Praxen, die behaupten, das österreichische Embryonenschutzgesetz unterscheide sich grundsätzlich vom deutschen und ermögliche es, »mehr machen zu können«. Dadurch lägen die Erfolgsraten höher. Solche Aussagen sind schöne Worte aus der Welt des Marketings!


Häufig wird auch behauptet, der Transfer von Blastozysten (Entwicklungsstadium des Embryos am fünften Tag) sei in Deutschland nicht möglich oder es erfolge keine Auswahl entwicklungsfähiger Embryonen. Tatsache ist: Der Blastozystentransfer wird in Deutschland seit Jahren praktiziert – und wird im deutschen Embryonenschutzgesetz überhaupt nicht erwähnt. Unter dem Mikroskop ist heute die Entwicklungsfähigkeit eines Embryos eindeutig zu erkennen. Die Identifizierung und Auswahl entwicklungsfähiger Embryonen im Reagenzglas ist nach aktuellen Kommentierungen von Juristen auch in Deutschland erlaubt.


In Deutschland gilt ein hoher medizinischer Behandlungsstandard. Gleichzeitig besteht für Embryonen ein maximaler Schutz vor Missbrauch. Paare, die eine Behandlung im Ausland erwägen, sollten auch bedenken, dass das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft deutlich erhöht ist, da im Ausland häufig drei oder vier Embryonen übertragen werden. Bei verlockenden Preisangeboten im Ausland sollten Sie berücksichtigen, dass Zusatzleistungen wie Konsultationen, Ultraschall oder Blutuntersuchungen häufig extra abgerechnet werden. Die Behandlung wird dadurch oft teurer als in Deutschland!
Die »offiziellen« Schwangerschaftsraten von Österreich und Deutschland unterscheiden sich praktisch nicht, wenn man die »ehrlichen« Zahlen der IVF-Register beider Länder vergleicht.

Bisher galt die verbreitete Annahme, dass es keinen wesentlichen Unterschied macht, bei welcher atmosphärischen Sauerstoffkonzentration Embryonen nach einer IVF kultiviert werden. In den letzten Jahren hat sich die Überzeugung durchgesetzt, dass sich eine hohe Sauerstoffkonzentration im Brutkasten (Inkubator) nachteilig auswirken kann. Ein Sauerstoffanteil von 5 % entspricht den natürlichen Bedingungen in der Gebärmutter. Im renommierten Fachjournal »Human Reproduction« ist eine Publikation einer US-amerikanischen Arbeitsgruppe erschienen, die sich mit dieser Thematik eingehend befasst: Während bei der ersten Studiengruppe, für die Inkubatoren mit 21 % atmosphärischer Sauerstoffkonzentration verwendet wurden, in 115 Zyklen 49 Babys zur Welt kamen, waren es bei der zweiten Gruppe
(Inkubatoren mit 5 % Sauerstoffkonzentration) in der gleichen Zyklenzahl 66 Babys. Dies bedeutet eine Steigerung der Baby-Take-Home-Rate um den Faktor 1,85.
Im Kinderwunschzentrum München werden ausschließlich Inkubatorsysteme mit niedrigem Sauerstoffgehalt verwendet.

Meintjes M et al.: A controlled randomized trial evaluating the effect of lowered incubator oxygen tension on live births in a predominantly blastocyst transfer program. Human reproduction. 2009; 24(2): 300 – 307.

Die Einnistung (Implantation) eines Embryos ist ein vielschichtiger Vorgang, den man noch nicht annähernd versteht. Viele verschiedene Faktoren greifen dabei komplex ineinander. Entscheidend ist, dass die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) gut aufgebaut ist und die Interaktion zwischen Embryo und Gebärmutterschleimhaut optimal funktioniert: Botenstoffe, wie z. B. Zytokine und Adhäsionsmoleküle, spielen hier eine wichtige Rolle. Zudem ist es ausschlaggebend, dass das mütterliche Immunsystem tolerant ist und den Embryo, der zur Hälfte väterliches Erbmaterial trägt, nicht abstößt (Immuntoleranz). Hat die Mutter beispielsweise bestimmte schwere Autoimmunerkrankungen, kann dies in Einzelfällen eine Einnistung verhindern.
Bevor man eine solche Immunstörung jedoch diagnostiziert, müssen die wesentlich häufigeren Ursachen für eine mangelhafte Einnistung ausgeschlossen sein. Dies sind schlechte Embryoqualität, Alter sowie genetische Ursachen. Die schlechte Embryoqualität aufgrund des fortgeschrittenen Alters der Frau lässt sich nicht durch eine Immuntherapie verbessern!
Ziel einer potenziellen Immuntherapie ist die immunologische »Umstimmung« der Frau von der »abstoßenden Immunreaktion« zur »schützenden Immunreaktion« gegenüber den Spermien ihres Partners.

In den letzten Jahren hat man in einer Versuchsphase die Indikationsliste für die Immuntherapie erweitert und sie auch bei Paaren mit fehlgeschlagenen IVF-Versuchen angewendet. Nach anfänglich erfolgversprechenden Resultaten in Kleinstudien blieben die Ergebnisse jedoch in der zusammenfassenden systematischen Beurteilung durch die Cochrane Database weit hinter den Erwartungen zurück. Das heißt: Die Immuntherapie zeigte für diese Indikation keinen signifikanten Vorteil, auch wenn dies von einigen Vertretern dieser kostenintensiven Therapie natürlich anders gesehen wird. Ausdruck dieser enttäuschenden Ergebnisse ist die Weigerung der Krankenkassen, bestimmten immuntherapeutischen Medikamenten die Verordnung über Kassenrezept zu gewähren.
In besonderen und begründeten Fällen – bei Verdacht auf eine Diathese zu Autoimmunerkrankungen – arbeiten wir mit entsprechenden Spezialisten in den USA zusammen.
 
»Conclusion: Paternal Cell immunization, third party donor leukocytes, trophoblast membranes, and intravenous immune globuline provide no significant beneficial effect over placebo in improving the live birth rate.« Porter et al. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database SystRev 2006.
 
»Conclusion: There was no significant improvement in the ongoing pregnancy rate. There was a significantly higher mean birthweight in the intravenous immunoglobulin (IVIG) group.« Stephenson et al. Fertility Sterility. 2009. Vol 92.


Leider kommt es bei manchen Patientinnen auch nach mehrfachen Transfers von Embryonen mit guter Qualität nicht zu einer Schwangerschaft. Bisher stehen nur wenige Methoden zur Verfügung, diesen als wiederholtes Einnistungsversagen (repeated implantation failure, RIF) bezeichneten Umstand zu behandeln. Die Einnistungsspülung mit Seminalplasma ist eine Option.

Jede Eizelle ist von einer festen Eihülle umgeben. Nach der Befruchtung teilen sich die Zellen zunächst innerhalb der Eihülle. Nach ungefähr fünf Tagen »schlüpft« der Embryo aus der Umhüllung, um sich einzunisten. Ist die Eihülle zu dick oder zu zäh aufgrund des Alters der Frau, kann sie das Schlüpfen des Embryos erschweren.
Beim »Assisted Hatching« wird die Eihülle etwas ausgedünnt. Wir verwenden in unserem Zentrum dazu die Lasertechnik. Dies ist mit Abstand die exakteste Methode. Die Gefahr, den Embryo zu verletzen, ist praktisch ausgeschlossen. »Assisted Hatching« wird am dritten Tag der Embryonalentwicklung durchgeführt.

In Deutschland ist die Eizellspende per Gesetz verboten. Aber seit zwei Jahren wird (in süddeutschen Kinderwunschkliniken) die Embryonenspende praktiziert. Paare, die nach einer Kinderwunschbehandlung erfolgreich waren, können ihre überzähligen Embryonen, wenn ihr Kinderwunsch erfüllt ist, anonym anderen Paaren spenden. Das für diesen Zweck gegründete »Netzwerk Embryonenspende« ist ein Zusammenschluss von etwa 20 Reproduktionsmedizinern. Das Netzwerk arbeitet nicht-kommerziell. Paare, denen keine andere Methode helfen konnte, sollen die Option bekommen, sich ihren Kinderwunsch hier und nicht im Ausland zu erfüllen.

 

Die Spender- und Empfängerpaare füllen ein Dokument aus, in dem sie Angaben zu Augenfarbe, Hautfarbe, Erbkrankheiten, Blutgruppe und Körpergröße machen. Diese Angaben werden dann abgestimmt (sogenanntes Matching). Ziel ist, dass die Kinder den Eltern so ähnlich wie möglich sehen. Die Spender müssen ihre Ausweisdokumente in einem Notariat vorlegen, um den Kindern später die eventuelle Suche nach ihren genetischen Eltern zu ermöglichen (sogenannte nichtanonyme Spende). Dies können die Kinder frühestens ab ihrem 16. Lebensjahr tun. Die Empfängerpaare müssten übrigens nicht verheiratet sein. Bei Nichtverheirateten muss der Vater das Kind allerdings adoptieren. Auch Frauen, die in einer gleichgeschlechtlichen Partnerschaft zusammenleben, können eine Embryonenspende erhalten. Nur für Alleinstehende wird die Embryonenspende nicht angeboten. Es gibt eine Altersgrenze. Diese liegt bei der Empfängermutter beim 45. und beim Vater beim 55. Geburtstag.