Fragebogen für Ersttermin

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.


Ihr Anliegen


Allgemeine Daten der Frau

Sie sind

Allgemeine Daten des Partners / der Partnerin

Nicht auszufüllen, wenn Sie als Single Mom kommen.

Sind Sie miteinander verheiratet?


Persönliche Daten der Frau


Periode / Monatszyklus?





Haben Sie bekannte Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?

Leiden oder litten Sie an ernsten Erkrankungen?

Haben Sie wichtige Voroperationen?

Wurde die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?

Gibt es bereits ein Spermiogramm?

Gibt es bei Eltern, Großeltern oder Geschwistern Gefäßerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Trombose, Demenz)?

Dürfen wir Ihre angegebenen Ärzte über Behandlungsergebnisse schriftlich informieren?

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Bitte addieren Sie 5 und 6.
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