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Patienten-Fragebogen für Social Freezing

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns die nachfolgenden Fragen beantworten würden. Alternativ können Sie hier ein PDF des Fragebogens zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen.

Unsere Fragen an Sie

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Periode / Monatszyklus?*
Waren Sie bereits schwanger?*
Haben Sie Allergien?*
Nehmen Sie Medikamente?*
Haben Sie wichtige Voroperationen?*
Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*
Rauchen Sie Zigaretten?*

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Was ist die Summe aus 3 und 3?
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