Patienten-Fragebogen für Social Freezing

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns die nachfolgenden Fragen beantworten würden. Alternativ können Sie hier ein PDF des Fragebogens zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen.

Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet.
Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen an Sie

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.



Periode / Monatszyklus?*

Waren Sie bereits schwanger?*

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Haben Sie Voroperationen?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Allgemeine Daten




Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Haben Sie bereits einen Termin bei uns?*

Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.


Was ist die Summe aus 1 und 7?
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